今年，新的醫保支付方式，即DRG（按疾病相關診斷分組）和DIP（大數據病組分值付費），注定仍是醫療領域最引人關注的話題之一，
2020年11月，國家醫保局公布了27個省的71個DIP試點城市，按計劃，到今年年底，全部試點地區都要進入實際付費階段。
目前推行的DRG和DIP都采用了總額預算，因此對醫保基金來說風險相當，不存在為了控費而不用DRG、選用DIP的必要，
以國家醫保局雷厲風行的作風來看，全國大范圍鋪開DIP，勢在必行。目前，對DRG的研究、討論已經相當多，而DIP的研究和實踐還相對有限。
對許多醫療從業者來說，還有許多問題尚未厘清：
- 有了DRG，為何還需要DIP？
- 兩者各自有哪些優勢和缺陷？
- 使用DIP，可以幫醫院達到什么目的？
- 怎樣讓DIP工具實現效用最大化？
本文以上海市第十人民醫院（下稱十院）和上海交通大學部醫學院附屬新華醫院兩家參與DIP和DRG雙試點的三甲醫院的一些經驗，對以上問題作出了回答。
尤其是十院，用一位公共衛生專家的話來說，“把DIP這套工具用得出神入化”，
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多年來，上海十院院長秦環龍一直在尋找讓醫院管理更精細、更科學的工具。他認為，DIP和DRG的關系不是互相對比，而是互補。
兩者的重要區別之一，是DRG對臨床路徑作了詳細設定，但無法及時納入新技術。
醫學在發展進步，治療疾病的新技術不斷出現。這些新技術，特別是價格較高的新技術，可能需要等市場充分驗證、積累兩三年病例數據，才能進入DRG分組，這在一定程度上有可能影響了醫療水平的快速發展。
此外，對一些復雜的情況，DRG的臨床路徑可能無法反映。
比如一種比較極端的情況：一位80歲老人，身患糖尿病、高血壓、高血脂、老年癡呆、中風，這種情況不存在于DRG的已有路徑中，無法入組，
而DIP不規定臨床路徑，基于大數據進行分組，根據前三年每個病種數據，基于病因、治療、診斷等諸多要素形成一個組合，并與相關費用匹配。
所以充分利用DRG的路徑優勢，結合DIP極具包容性的特點來進行精細化管理，更符合醫學的復雜性特點及其內在發展規律。
參與雙試點的新華醫院，對使用DRG初期的困難印象深刻，
該院大數據中心主任潘偉華對八點健聞總結：“醫院剛開始做DRG，最大問題就是病案的質量。”
問題通常包括編碼不統一、臨床醫生撰寫病案不規范等，2018年，潘偉華和同事們曾到每個科室做病案質量指導，花了大半年才解決這些問題、提高了入組率。
病案撰寫及編碼的質量對DRG分組影響極大，比如，如果遺漏重要手術操作，有可能導致從外科組分進內科組，產生高碼低編的錯誤；主診斷/主手術選擇錯誤、編碼有誤等，會導致無法入組或者入錯組，這些問題，都可能使醫院得不到應得的醫保基金。而低碼高編甚至有可能涉及醫保欺詐。
DRG對病案系統、成本核算的要求極高，要做好這些工作，需要臨床醫生注意撰寫規范，還需要掌握專業知識、熟悉分類規則的編碼員，而后者如今在大量地區都還十分稀缺。
除了對醫院的要求，DRG對試點城市的醫保資訊系統也有高要求：有相對統一的醫保藥品、診療項目和耗材編碼，能夠提供近三年的完整、規范、標準化醫保結算數據等等，這些，目前有些地區還做不到。
而DIP實施的條件相對簡單，只需要試點城市具備使用全國統一的相關醫保資訊業務編碼的基礎條件、醫保資訊系統能實現與DIP系統的兼容即可。
復旦大學部公共衛生學院教授應曉華指出，公立醫院管理中最大的問題，是無法評價、比較產出。
“不同的醫院之間，我們沒法比較；同一個醫院不同的科室之間，內科外科同樣一個門診的價值，沒有辦法比較；同一個科室內，不同的醫生所提供的產品，無法比較。所以我們就沒有辦法對這個產品進行定價，”他分析。
應曉華認為，DIP構建了一個基于分值的比較體系，解決了公立醫院管理難的問題。
DIP中，有一個用于不同出院病例比較的標化指標，名為 RW（病種組合分值），
計算公式如下：
中山大學部醫藥經濟研究所所長宣建偉在一次演講中，以上海市的急性闌尾炎病種為例，介紹了RW值的計算方法：假設上海全市所有出院病例的平均費用為13,000元，而全市急性闌尾炎的保守治療、闌尾切除術、經腹腔鏡闌尾切除術次均費用分別為4,099、9,173、13,385元，那么，以每種病種組合各自的次均費用除以平均費用，即可分別計算出這3組病種組合的分值，如下圖：
RW計算出來后，還需通過多種方法校正。不過簡單來說，疾病越嚴重，治療難度越大、消耗越多，該病種組合的分值即RW就越高，
它反映不同病種組合資源消耗程度的相對值——數值越高，反映該病種的資源消耗越高，反之則越低。使用RW，即可實現醫院醫療服務產出的評價與比較，形成支付的基礎。一般來說，醫院能從RW值高的病種組合得到較高的醫保收入，
三甲醫院，本該以治療比較復雜的疾病為主，特別是惡性腫瘤、先天性疾病、遺傳性疾病等。而保守治療、常規化療、慢性病、單純治療、炎癥類等，應該主要由二級醫院、社區醫院負責。不過多年來，大量患者習慣連感冒這樣的小病都去三甲，占據了三甲醫院大量的資源。
國家正在推行的分級診療，致力于改變這種現象，而實現分級診療，需要醫院調整病種結構。如今，病種結構也是上海申康對三甲醫院的考核指標之一，
在2019年試點DIP之前，上海十院的發展目標，已從業務量的增長，轉變為更看重病種結構和關鍵療效指標。
但是，如何科學確定該重點關注的病種？如何精細記錄病種結構的改變？
在開始DIP試點之后，十院根據前三年的記錄，用DIP系統分組器進行分析，在實施過程中達到14000余個病例分組，對各區間CMI 值對應的效益指標進行分析，確定優勢病種和待優化病種。
同時，還剖析了成本和收入結構，提出進一步優化建議。大量的病例分組方法既承認醫療行為的復雜性和不確定性，又能對醫院內部實際行為包容對待。
要描述病種結構，DIP有一個精細的指標：CMI（即病例組合指數，又名平均指數，用于評價收治病例的平均技術難度或“高度”，是醫院服務能力和水平的體現），
簡單來說，醫院處理的簡單病種越多，CMI就會降低；復雜病種越多，CMI會相應升高，
按照上海醫保局對DIP試點的規定，三甲醫院的CMI有一個標準值，高于該值的醫院可以拿到獎勵，低于則會被處罰。
也就是說，三級醫院如果簡單病種收得多，醫保局會約談院長，因為這些病種本該更多流向下級醫院，
“比如闌尾炎、疝氣、膽囊炎，應該讓給二級醫院，政府也會因此激勵三級醫院。再比如簡單病種過去占30%的醫保總量，現在只做20%，讓出10%，醫保會把10%的資金繼續獎勵三級醫院，”
秦環龍院長如此解釋。所以通過DIP工具的使用，三級醫院得以實現病種轉型以及簡單病種下沉，可以在不損失業務收入的同時，加快分級診療的推進，
CMI只是一個精細反映病種結構狀態的指標。三甲醫院要實現病種結構的改變、從而提高CMI，需要采取其他措施，
一，借助醫聯體，減少簡單病種，將其導向二級醫院、社區醫院，
二，對于前來就診的簡單疾病患者，“醫院不能推諉，適合門診的就門診，適合日間的就日間”，要將簡單病種手術日間化，即病人在一個工作日內完成入院、手術，甚至出院。上海醫保也支持了這種模式：住院床位日間化，享受和住院同樣的醫保政策，
一個白內障患者，按傳統需要先到門診，再到檢查室排隊做眼底檢查，然后再去采血查血常規或檢測標記物，這幾樣結果都出來后，再回門診找醫生。如果身體情況合適，再到住院部去做手術，在那里住兩天，才能出院，患者要在多個科室來回奔波，時間、精力消耗都比較大，
而在十院的眼科日間總手術中心，這一套流程可以在一個區域里完成，患者可以先去第一診室，看白內障嚴重到什么程度，有沒有眼底病等。再去旁邊的第二診室，做其他檢查，查完到旁邊的第三診室，有醫生來判斷什么時候可以做手術：如果血糖高，一周以后再來；如果血糖正常，而且沒有感染風險，簡單準備一下，馬上就可以在這里做手術，手術結束相同區域內床上觀察24小時或48小時，就可以出院了，
“我跟醫保結算的時候，是上海最便宜的，病人也滿意。難就難在對醫生的行為和技能提出了更大的挑戰，”秦環龍總結，
三，強調微創化，
對膽囊炎、膽結石，以及甲狀腺、乳房這些良性腫瘤的病人，十院建立了相應的微創手術中心。醫院的平均住院日減少，績效不錯，還減少了醫保的負擔，
四，診療流程模式改變。
2020年初，十院整合內科、外科、醫技、護理資源成立結直腸腫瘤中心。
按照該中心的診療流程，患者就診當天做腸道準備、腸鏡當天可拿病理報告，立即或者次日即可手術。
在專科中心化的模式下，結直腸惡性腫瘤手術目前收治接近400人，平均住院天數7.6天，同比下降3.73天，術前等待僅為0.9天，術前等待時間平均縮短4天，住院均次費用也降低約5000元，進一步提高患者生存率、生存時間及生活質量。
“病人滿意、家屬滿意、社會滿意，我們的CMI也上來了，”秦環龍總結道，
總的來說，十院實行日間手術、微創手術以及建立專科專病診療中心，目的都是提高CMI、優化病種結構。
每一個醫生都要學習DIP原理，按其中的標準來明確臨床改善方向。
每一次診療中，他們都考慮：自己的時間精力和公立醫院的資源都十分有限、不可再生，那么，要怎么治，才能最大化利用這些資源？
細化下來，需要考慮的內容包括：該使用怎樣的診療路徑？費用結構如何？怎樣才能讓資源消耗盡量少（RW低）、技術難度盡量高（CMI高）？
開始DIP試點之前，十院的醫生績效考核已將病種復雜度作為重要指標，但是，直到有了DIP這個精細的工具，臨床醫生的診療思維和行為才開始徹底變化。
試點開始后，每個科室和醫療組的負責人，也開始面對更具體的考核標準：基于每個科室的情況，醫院計算分析DIP各項指標，并導向提升病種復雜度，優化診斷和治療結構，
秦環龍院長帶隊相關職能部門深入一線科室，一般要畫三張結構圖：診斷結構、治療結構、病種結構，
- 診斷結果，是基于RW、CMI，確定使用哪些手段來拓展診斷質量；
- 治療結構，不僅是單純的治療方案，還包括可以用多種治療模式綜合提升治療水平；
- 病種結構，是激勵一線更多收治疑難復雜病例。
科室CMI、總量指數和入組數等指標，都進入了績效考核體系，做得好的科室，可以拿到CMI進步獎，這樣，科室負責人和臨床醫生主要需要考慮的事情，就是提升收治高難度患者能力和服務水平。
DIP的推進實施過程中，還存在一些問題，
“如果牽涉到支付的這一塊，從原理上來講，我更傾向于DRG。因為會給醫院一定的管理空間，”一位三甲醫院大數據中心負責人說。
他認為，DIP分組非常細，而且從臨床思路出發，醫生很清楚哪些病收費高、哪些收費低，就可能有意識去收費用高的病種。
而DRG分組很大、相對模糊，假設治療過程中出現了某些并發癥，醫生操作有一些變動的區間，
“那么這個醫生可能就搞不清楚（利益關系），只能從臨床的思路說，這個病技術含量不高、建議到下級醫院去治療，或者復雜的話就收治，”這也就是他所說的“給醫院一定管理空間”，
他認為，從這個角度來講，DRG可以避免公立醫院因為考核、收入去選擇病人，
也有專家認為，不論使用DRG還是DIP，臨床都容易有高高分值的行為。
一位研究DRG的專家也有類似看法：“（使用DIP，）臨床只要有一個組合，就可以匹配一個費用，那么，如果我是臨床的話，我就會規避管理，就會做若干種的組合，哪個組合對我最有利、錢最多，我就往哪個方向靠。”
他指出DIP最大的問題：對臨床是失控的。“它并沒有規范臨床行為，而是遷就了臨床的不合理。”
而DRG規定了臨床路徑，能防止醫生把簡單問題復雜化，
所以DIP與DRG是互補關系，DIP應該借助DRG的臨床路徑優勢，防止醫生把簡單問題復雜化。
“如果不規定臨床路徑，醫生會把簡單問題復雜化。比如子宮肌瘤，要排除宮頸、子宮肌癌變，但醫生可能全部開腫瘤標記物，宮腔鏡全套檢查。”再比如“可能原本只需保守治療、常規化療就能解決的，醫生開具核磁共振。”十院院長秦環龍舉例，
再者，要看到DIP的實施是有入門條件的，二級醫院推DIP往往很難，資訊化建設不到位，醫政管理模式較為傳統，人工智能無法展開，病案首頁與標準碼的匹配也不具備好的基礎，DIP是基于現實的大數據得來的，需要前期多年臨床路徑的積淀并經過優化來開展實施，一般認為，醫院要有較為完整的前期的臨床路徑建設作為基礎，并且病案編碼的水平和醫生填寫科學、規范，在醫療行為中傳統的病床管理已經向病種管理過渡具備相應的堅實基礎，才具備實施DIP的基本條件。
隨著DRG和DIP的試點工作不斷推進，綜合臨床路徑和臨床實際的支付模式必將在醫院精細化管理上發揮巨大的作用，尤其是醫保費用結算的病種選擇性是當前DIP改革的實施途徑之一；使得有限的醫保費用資源相對集中疑難復雜病種或腫瘤類病種的救治療效和改善作用，從而提高此類患者的生存期和降低并發癥，而對簡單病種通過分級診療或改變診療模式、服務模式的優化減少醫保支付的分擔，此外，通過DIP的實施，推動醫保購買醫療服務，達到促進醫療行為改變的根本目的。不以傳統的醫院業務發展為唯一導向，而是內涵建設，病種優化、成本控制和體現公立醫院高質量發展為根本。
方澍晨 譚卓曌|撰稿
徐卓君 王晨|責編
