55歲女性患者，姓杜。
杜女士自己經營一家快餐店，生意不錯，日子過得滋潤，沒想到這兩個月來，身體出現了毛病。不得不放下手頭上的工作，四處尋醫。
頭暈，
主要是頭部昏沉感，感覺頭重，而且一旦發生就持續不舒服，很久才逐步緩解，稍微變動一下體位，比如轉個身，就暈的更厲害，有時候想吐，吐不出來，
這太影響工作了，杜女士很快就找到了社區醫院的醫生，醫生給的初步診斷是頸椎病，讓拍了頸椎X光片子，醫生拿到X光片就說，你看這個頸椎這里有凸出了，估計就是這壓迫神經和血管引起的頭暈，
怎么治？醫生。杜女士很苦惱，
頸椎病不好搞哦，死不了人，但也不好治愈，你懂得，年紀大了就好像車生銹了，這里那里有點毛病很正常，
社區醫生叮囑杜女士要減少工作量，最好是好好休息一段時間，睡覺盡量不要枕頭了，還給頸部做了理療，用了些營養神經血管的藥物，看看效果如何再說，如果不行，還得到大醫院做頸椎MRI看清楚了，說不定還得手術。
杜女士一聽到要手術，馬上拒絕了，說先用點藥看看吧，
頸椎間盤突出癥多發生40-50歲，常見的癥狀是頸肩痛、上肢痛，也有肢體麻木的，少部分患者會有頭暈，
就這樣按頸椎病搞了3天，沒啥好轉，杜女士急了，直接去當地三甲醫院掛骨科專家號，拿點猛藥，按她的原話說。
大醫院專家看了兩分鐘后，直接開了頭顱、頸椎MRI的單子，讓做了檢查再評估，頸椎間盤突出癥會引起頭暈，腦供血不足也會頭暈，甚至一些腦梗死也會頭暈的，不能掉以輕心，尤其是你這個年紀，雖然沒高血壓、糖尿病，但還是要警惕的，
杜女士一聽到有腦供血不足、腦梗死可能就害怕了，這玩意聽起來很嚴重，不會死人吧，她心直口快直接問專家了，
那很難講，專家說，可能也意識到說的嚴重了，趕緊補充了一句，一般沒問題的，真要死人的話你也沒辦法坐在這里跟我交談了，做完檢查再回來看吧，
杜女士拿了單子，交了費，排了3天的隊才排到，又排了1天的隊才拿到結果，
這幾天頭依然會暈，或者說就沒怎么好過。
拿到結果后，杜女士找到骨科專家，專家看了報告后，說的確有頸椎間盤突出可能，但看起來不嚴重，沒有對重要的神經血管產生壓迫，不一定是頸椎問題導致的頭暈，倒是頭顱MRI提示有腔隙性腦梗死，而且是多發的，你可能需要找神經內科醫生看看。
腦梗死？真的有腦梗死呢？杜女士睜大了眼睛，簡直不敢相信，也不愿意相信，
是多發腔隙性腦梗死，也就是說很多很小很小的血管的梗死，不一定很嚴重，但有可能引起頭暈的，具體你問神經內科醫生吧，我這邊還忙著呢，再說兩句就打發走了杜女士，
杜女士更加難受了。
好端端的怎么就腦梗死了呢，這到底嚴不嚴重呢，要不要立即住院呢。
不知道，
杜女士只好托朋友找了醫院熟人，聯系了神經內科醫生，當天就辦理了入住神經內科的手續，杜女士說，賺多少錢如果沒命花那也不行，住院穩妥點。
收入神經內科病房，
神經內科醫生聽到患者是頭暈為主，一張嘴就問了好些問題，比如是不是有天旋地轉的感覺，是不是覺得房子在轉，是不是有耳鳴，有沒有視力下降，有沒有記憶力下降，有沒有像暈車一樣，發作時有沒有臉色蒼白等等，
頭暈很見是梅尼埃病，這是內耳的淋巴代謝失調、淋巴分泌過多或者吸收障礙引起的耳膜迷路積水所致，頭暈主要是發作性眩暈，而且會有耳鳴、聽力減退、眼球震顫的，重時會有惡心、嘔吐、面色蒼白和冒冷汗，就好像暈車暈船一樣，神經內科醫生說，
我沒有明顯耳鳴，聽力也還好，杜女士說。這頭暈倒不像是暈車，我小時候有暈車，現在也基本上不暈車了，
神經內科醫生又問了一些問題，鑒別了一些其他常見原因導致的頭暈，比如高血壓、低血壓、心律失常等等，似乎都不像，杜女士一直以來血壓都蠻正常的，也沒有胸悶、心慌等心律失常的表現，心電圖也做過了，沒發現異常，
我看你做了顱腦MRI，沒有發現顱內腫瘤、感染等疾病，而是提示多發性腔隙性腦梗死，這的確可能引起頭暈。這屬于顱內血管性疾病。我們用點疏通血管、營養神經等藥物看看療效如何。
醫生，這個什么腔隙性腦梗死，嚴重么？杜女士很擔心的問，一直想問這個問題，
這個一般來說不是太嚴重，所謂腔隙性腦梗死，指的是很微小的血管的梗死，一般不至于影響大腦功能，但如果不控制危險因素，比如血壓、血糖、血脂等等，怕以后會有更嚴重的腦梗死發生，神經內科醫生這幾句話讓杜女士放心一些了，
但頭還是暈乎乎的，
你有沒有貧血？月經量會不會很多？有沒有痔瘡長期出血？醫生直接問。
杜女士搖頭，說從來沒發現自己貧血啊，有痔瘡，但不嚴重，偶爾出點血。月經量都是比較正常的，
那就好，因為貧血也是可能導致頭暈的，醫生解釋說。
入院后抽了血，查了血常規，沒有貧血。電解質方面提示血鈉、氯偏低一點，可能跟患者近段時間以來胃口差進食少有關。其他沒有明顯異常，
治療了幾天，杜女士的頭暈依然沒有明顯好轉。
上級醫師查房后分析，還是得請耳鼻喉科看看，排除梅尼埃病、迷路炎等等，另外要注意有沒有眼睛疾病導致的頭暈，有些老人家可能有青光眼，可能就僅僅表示為頭暈、頭痛，一些屈光不正、眼肌麻痹也是會導致頭暈的，讓眼科也幫忙看看，排查一下。
如果這些疾病都排查了，都沒問題，咱們就按照腔隙性腦梗死來處理，一時半會估計也不會有明顯好轉，給點耐心，上級醫師跟杜女士說，很和藹，聽到這幾句話后感覺頭暈都輕了許多，吃了定心丸。
只要不是腦袋長腫瘤，其他的都不是什么大問題嘛。上級醫師微微笑，安慰杜女士。
當天下午，實習醫生帶著杜女士去找了耳鼻喉科、眼科醫生，都給仔細檢查了，沒發現什么大毛病，他們都認為不是耳朵鼻子眼睛的問題導致的頭暈，讓杜女士回去了，
醫生，您說我這個（腔隙性）腦梗引起的頭暈要多久才能好轉啊。杜女士愁眉苦臉，打不起精神，問來查房的管床醫生。我這段時間都吃不飽睡不好啊，再這樣下去，我都快崩潰了。
阿姨，您這個急不來的，再等幾天看看。管床醫生安慰杜女士，我今天給你加了一個藥，叫甲磺酸倍他司汀，一般用了都有點效果的，再觀察觀察，好不，
安慰完杜女士后，管床醫生就跟身邊的實習醫生說，等下我們再從頭到尾給杜阿姨做個體格檢查，聽聽心肺、查腹部，四肢、神經反射等都要做齊全，作為這個星期的考核。
教學醫院，病人都是教學資源，但前提是征求的病人的同意，杜女士聽說要帶實習醫生給自己查體，本來不大樂意，畢竟頭暈乎乎的，但一想，如果不同意會不會人家也不給盡心治療呢。
好的，我配合。杜女士點頭說，擠出一點笑臉，
實習醫生很認真的聽診了杜女士的雙肺和心臟，還做了一些簡單的神經系統檢查，管床醫生則在一旁指導，
輪到檢查全身淺表淋巴結了，
從頜面部開始，一直摸到頸部、鎖骨上、腋窩淋巴結，實習醫生摸完了雙側腋窩淋巴結后，又返回來再摸左側鎖骨上淋巴結，而且神色有些不對勁，
老師你看，患者左側鎖骨上淋巴結好像是有腫大的，我剛剛還以為摸錯了，現在再摸還是很明顯的，大概有鵪鶉蛋這般大小，實習醫生邊摸邊形象的描述出來，質地是軟的，活動度也可以。
管床醫生也一直盯著，看到這里時候也是奇怪，鵪鶉蛋大小那就不小了啊，管床醫生接口說了句，然后也伸手過去摸了摸，
的確在杜女士左側鎖骨上窩處摸到了一個1-2cm大小的腫大的淋巴結，
痛不痛？管床醫生壓了壓淋巴結，問杜女士。
不痛。杜女士輕輕回了句。這里有個淋巴結么，我自己也沒發現呢。
管床醫生結束了查體考核，讓實習醫生回辦公室。自己再認真給患者重新聽了雙肺，依舊沒有明顯發現，
明天我們安排做一個胸部CT，您看怎么樣？管床醫生給杜女士說，
是有什么發現么？杜女士一下子警惕起來了，任何風吹草動她都很緊張了，
我們發現你左側鎖骨上這里有個腫大淋巴結，這不好說是什么性質，做個胸部CT看看會比較好，因為有部分肺癌的患者，會有鎖骨上淋巴結轉移的，管床醫生也不隱瞞自己的懷疑，直截了當給杜女士說了，
這的確再次嚇到了杜女士。
杜女士一時之間六神無主，當然答應檢查，這都倒了八輩子大霉了，頭暈還沒處理好，又被懷疑有肺癌。肺癌啊，多少英雄好漢死于肺癌，杜女士不是不知道。
僅僅是懷疑而已，不一定是，很可能不是的，做個檢查放心些。管床醫生說。
CT安排到了2天后了，沒辦法提前，畢竟不是急診，
復查了一次血，這次都查了腫瘤標志物，腫瘤八項全部檢查了，肝腎功能電解質再次復查，甲狀腺功能、免疫風濕指標等等都查了一套。
腫瘤標志物都是正常的，肺癌的幾個指標也都是正常的。就是鈉、氯還是偏低，而且比上次更低了一些，血鈉123mmol/L（正常135-155）。
你這段時間都吃的很少么？管床醫生問杜女士，
好不容易熬到了做CT這天。
CT順利做完了，按照上級醫師的要求，做的是CT增強掃描，要注射造影劑的。做之前上級醫師已經明確說了，患者左側鎖骨上發現有腫大淋巴結，這可能是個重要的線索，一切等CT結果回來再說吧，部分胃癌患者也會有鎖骨上淋巴結轉移，干脆胸腹部CT一起做了。
也就是說，除了警惕肺癌，還要考慮有沒有胃癌。這種無痛性的淋巴結腫大，真的愁人，如果淋巴結腫大畢竟疼痛，那就是炎癥，炎癥還好辦，不痛，那就可能是腫瘤，腫瘤就棘手多了，
CT結果出來了，
終于猜對一次了。
左上肺癌并肺門淋巴結轉移，而且縱膈淋巴結也有腫大，估計也是轉移。
胃沒事，有事的是肺，
而且是大事，
杜女士聽到這個噩耗后，渾身難受，整個人蔫了，老了十歲。家里人的安慰安全聽不進去了，本來管床醫生咨詢家里人意見，要不要把事實告訴她本人，家里人考慮了后覺得還是不要隱瞞，說開就好。
這下證實了，患者左側鎖骨上淋巴結腫大，估計真的就是肺癌的轉移。
如果不是實習醫生的查體，估計還有好一段時間沒能發現這個問題，
按理來說，患者入院應該從頭到位都檢查一遍體格檢查的，但由于病人太多，忙不過來，管床醫生就只是檢查了自己認為比較重要的查體，比如心肺腹部的檢查，神經系統的檢查，而沒有查全身淺表淋巴結。正是這個疏忽，延誤了診斷，
上級醫師恍然大悟，看來患者這兩次的血鈉偏低，不見得就是胃口差吃不好導致的，說不定這本來就是肺癌的并發癥呢，
管床醫生瞪大了眼睛，肺癌會引起低鈉血癥么？
當天請了呼吸內科和腫瘤內科醫生過來，看過后都說，這可能是個肺癌引起的抗利尿激素分泌不當引起的低鈉血癥，患者的滲透壓也是低的，
在會診醫師的指導下，完善了相關激素的檢查，包括皮質醇、促腎上腺皮質激素、尿電解質濃度等等，最終明確是抗利尿激素分泌異常綜合征，考慮是肺癌所致。很多惡性腫瘤細胞都有內分泌功能，而這個肺癌就是其中之一，小細胞肺癌更加是如此，
為什么患者會有頭暈呢？
幾個醫生商討了下，覺得也可能是這個抗利尿激素分泌異常綜合征引起的，由于患者存在低鈉血癥、低氯血癥等等，這些電解質紊亂的后果本身就可能引起惡心、嘔吐、頭暈、甚至是昏迷等等神經癥狀。
只能這樣解釋了。
杜女士雖然很難過，但依然高度配合醫生的診治，有些醫生認為肺癌是絕癥，尤其是有轉移的肺癌，但在腫瘤科醫生的眼里，即便是偏晚期的癌癥，也還是有它的治療方法的，雖然不能完全治愈，但是減輕患者痛苦，延長生存時間，改善生活質量還是可以做得到的。
患者最終接受了支氣管鏡檢查，并且做了活檢，明確是小細胞肺癌，小細胞肺癌是肺癌的一種病理類型，發生發展非常迅速，非常容易轉移。正因為容易轉移，往往喪失了手術機會，所以治療是化療為主。
杜女士同意了化療，
轉入腫瘤內科繼續治療，化療了一個療程，頭暈好轉了，復查低鈉血癥也基本糾正了，看來，杜女士的頭暈真的是抗利尿激素分泌異常綜合征引起的，就是肺癌的一種少見的臨床表現，我們都知道肺癌的表現是咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難，那是典型的肺癌，臨床上有不少不典型的，主要是內分泌紊亂為主，就好像杜女士。
杜女士的故事結束了嗎？
沒有，才剛剛開始，
小科普：哪些人容易患肺癌？很難講，吸煙肯定是高危因素，也即是說吸煙更容易患肺癌，但吸煙不一定有肺癌，很多患肺癌的人也不吸煙，就好像這個杜女士一樣，本身不吸煙。所以肺癌的發生還跟環境、基因等等因素有關，防不勝防，只能說定期體檢，早期發現早期處理。
