“油斷一時，怪我一生，”
這是一條常見于日本街頭的標語，不過不是“開車到半路沒有汽油，坐在車上的某某某大發雷霆，一輩子都會埋怨”的意思。
按一些知識原PO的科普，“油斷”一詞來自佛經《大般涅槃經》中的一段記載：“王勅一臣持一油缽經由中過莫令傾覆，若灑一滴當斷汝命，”說的是，王命令其臣子端著油從大道上行走，但凡灑出來一滴就會殺頭。因而，在現代日語中，日本人常用“油斷”來形容疏忽。
2021年2月，日本媒體用輕描淡寫的方式，透露了小林化工40年來“孜孜不倦”地從事藥品生產，但“疏于”質量檢查， 尤其最近生產的一些內服藥混入大量催眠藥物導致患者死亡一事。
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日本藥廠能如此生產藥品和日本政府多次強調的高質量，就如同一個是泥塘中的烏龜，一個是天上的月亮，都是圓的，但絕非同一物。
何以出現這樣的生產事故？是一時的“油斷”，還是目標太大、發展太快造成蘿卜快了不洗泥？
文 | 陳言
本文轉載自觀察者網，原文首發于2021年3月8日，標題為《這家日本藥企為何敢違法40年、傷人奪命？》，不代表瞭望智庫觀點，
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服用后7成患者一時“意識消失”
日本媒體在2月用比較平靜的語氣，報道了小林化工的驚人丑聞——患者在服用了小林化工生產的治療腳氣等皮膚病的內服藥后，有7成人會“意識消失”，或站立不住、極度困乏。其中不少人在服用后跌倒或開車造成交通事故，甚至有兩人可能因此死亡（日本媒體強調，這兩人服用了小林化工生產的藥物，但其死亡是否與該藥物有關，“原因不明”），
大陸很多讀者可能以為腳氣等皮膚病，該通過外用藥來解決， 實際上在日本通過內服藥治療皮膚病的情況非常普及，如果抹點“腳氣靈”，算是頭疼醫頭，腳痛醫腳，身體局部能一時減緩不適，但并不能根治疾病，筆者周邊就有好幾位朋友，通過內服藥治好了腳氣問題。
這里再贅言幾句。以前總認為日本氣候濕潤造成腳氣多發現象。實際上日本人出國在外，其腳氣患者的比率依舊較高，筆者就這一問題詢問日本醫生時，有位醫生說腳氣和飲食及身體的免疫特點有關， 日本的飲食習慣比較容易造成腳問題多發，人到了國外不改變飲食特點，身體免疫力依舊較差，腳氣也依然會不斷困擾患者。
言歸正傳，和世界主要藥品生產國一樣，日本的廠家在其生產的藥品上，需要打上生產日期、產品番號，小林化工出事的腳氣內服藥，開始生產的日期為2020年6月1日，產品番號為TOEG08。
同年9月28日開始出貨，很快在12月1日就有報告稱，患者在服用后出現問題，3天后的12月4日，小林化工立即公布了該報告，但此時談相關問題的報告已不是單例，公司決定自主召回相關藥品，此時回收的數量為929盒，每盒100片，
到了12月10日，一位在東京醫院住院的七十歲女性患者死亡，其所服用的藥品中包括小林化工生產的腳氣藥，17日，日本中部地方的一家醫院透露，在11月該院一位八十歲的住院患者同樣是服用了小林腳氣藥后死亡。
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小林化工開始向所有拿到相關處方的患者——不論是否出現問題——一律支付每人30萬日元（約1.82萬人民幣）的“慰謝料”（撫恤金），同時將未按照規定生產的多種藥品全部召回。
日本民眾對藥品效果的監督非常嚴格，媒體更不會漏報相關資訊，這些讓日本政府在藥檢方面的執法一絲不茍。醫藥廠家對外界的報道、反饋特別敏感，反映也相當迅速，
那么， 小林化工的這出事故，問題出在了哪里？
2
“蘿卜快了不洗泥”
在企業出問題之前，日本行政監管部門會對企業進行例行檢查，尤其對藥企的檢查相當嚴格；出問題后，日本地方政府會集中力量去追查問題的原因，
2020年12月4日，小林化工開始召回部分產品后，企業所在地福井縣便開始進入工廠進行相關調查。出了死亡事故后，縣警察進一步介入，調查的深度也上了一個臺階。
從福井縣、福井警察的調查結果看，小林化工的生產過程存在相當多的問題。
日本對制藥生產過程有著嚴格的規定：企業需向國家行政管理部門（在藥物生產方面是厚生勞動省）提交制藥流程，該流程經過批準后才能開始生產藥物。日本對制藥原料的提取及配方同樣規定甚嚴。比如，原料的外形絕對不得相似；原料名稱需要格外醒目；不得發生取料錯誤——取料需要兩人以上完成，做到一人取，另一人確認，確保不會拿錯；藥品在出廠前必須嚴格進行抽樣檢查，
福井縣官員及警察到小林化工的工廠里一看，大吃一驚， 這里的生產流程順序守則有兩套，一套是完成行政要求用的，另一套則是在生產中具體使用的。
生產中使用的守則當然能偷工減料，能迅速完成生產任務。比如：本該兩人去取料，但這里一個人就可以了；本該反復確認原料名稱、形狀，這里也省略了；產品生產出來后，即使出廠檢查時發現了問題，也給打上合格標記。
本來原料該放在圓形容器中，但取料員拿回方形容器中的原料，竟也用于生產過程。(資料圖/日媒）
筆者在日企打過工，讀書期間和導師去數百家企業做過調查，不管是大企業還是中小企業，甚至走進那些只有夫妻兩人的零散企業，看到過生產設備相當簡陋的工廠，至今日本人留給筆者的唯一印象是其克勤克儉、認真工作的態度，真沒見過小林化工這樣偷工減料的企業。
查閱了一下小林化工的企業財務狀況。該企業成立于1946年，和眾多企業一樣，在日本經濟迅速成長的時候，企業規模開始不斷擴大，至2002年，其銷售額為30億日元（約1.82億人民幣），但真正的發展該是這些年。2019年小林化工的銷售額已躍至370億日元（約22.51億人民幣），比2002年增長了12.3倍。
要知道日本這些年用《日本經濟新聞》等媒體的話來說，是經濟上連續失落的三十年。在不斷失落的大環境中，小林化工卻意外地成長起來，獲得如此高的增長，
從制藥內容看，該企業仿制的藥品有500多種。隨著藥品的不斷增加，小林化工不斷增設新工廠，建設自己的物流中心，企業的從業人員也從2009年的210人擴大到了2020年10月的800人，
該是市場的迅速擴大、人員的擴增造成“蘿卜快了不洗泥”的結果，緊接著小林化工以同樣快的方式進入到了工序造假，藥品導致患者死亡，企業老板向國民謝罪的新階段。
小林化工負責人等向民眾謝罪（圖/日媒）
“從40年前就開始違反法令，企業領導這么多年來一直默認。”（《朝日新聞》2021年2月10日）。這問題相當嚴重。
3
推廣仿制藥的政策矛盾
和大多數日本制藥企業不同，小林化工主要生產仿制藥，日本市場對仿制藥的需求越大，企業利潤也就會越多，
新研發的藥品，由于需要收回研發成本，新藥價格會比較高；而專利已經過期的藥品，由于沒有研發成本問題，價格會便宜很多。日本是個老年人居多的社會，對藥品的需求一年比一年高，國家支付的醫療費用占了GDP的10%以上， 減少醫藥費的一個切實可用的方法，便是增加仿制藥的處方比率。
從日本政府公布的相關數字來看，2020年7-9月，日本醫生開出的仿制藥藥價在總藥價中的占比為78.9%，而2013年同期比率只有47.3%， 醫生很大程度上遵循了國家政策，推廣了仿制藥的使用，
筆者在日本工作期間，也比較愿意選擇使用仿制藥，經濟上有這方面的需求，更重要的是仿制藥種類多，其中常用的仿制藥效果好，副作用小，使用起來更安全。 仿制藥的這些優點，無疑讓小林化工等主要生產仿制藥的企業有了巨大的發展空間，
然而，日本對制藥企業的法律規定極為嚴格，這點讓日本的仿制藥企業數量幾乎沒有增加的空間，當前全日本大致有二百家仿制藥生產廠家， 其他企業想進入這一領域分一杯羹，并不是件容易的事，
在個人及集體非常重視“羞恥”的日本，違法、造成人命損失的事故的影響更在羞恥之上，它們會給個人及集體帶來不可估量的損失，換言之違法成本特別高。
對于小林化工本次違法生產事件，福井縣在2月9日開出了罰單：地方政府并沒有選用罰款的方式，而是令小林化工停業整頓116天，這算是戰后停業整頓時間最長的一次行政處罰。這樣的停業整頓，讓企業必須進行徹底改革，鏟除積弊，更新企業管理層，改頭換面重新開始，
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而小林化工的企業形象受到的毀損，幾乎難以修復，盡管媒體對其相當客氣，但違法時間長達40年、發生多起傷人奪命的事件，這些消息依舊不脛而走。小林化工的丑聞甚至還影響了另一家制藥企業“小林制藥”—— 不少消費者以為小林化工就是小林制藥——給日本制藥業帶來巨大負面影響。
文章寫到這里本來就可以結束了，最后說一件日本企業處理人命事故的往事，
1999年初夏，筆者認識的一位從事會計工作的朋友，從住友金屬礦山公司高管的職位上退下，去茨城縣那珂郡一家名為“東海村JCO核燃料制備廠”的工廠當總經理，他是一輩子做會計工作的人，對核燃料等并不熟悉，但歲數大了，只有去子公司才能做一把手。
那年JOC因為不遵守法律規定的工序，把富集度18.8%的鈾溶液（相當于含16公斤鈾）直接倒入沉淀槽中，造成臨界事故，兩名員工不久后死亡，那位朋友雖然屬于剛剛到企業任職，幾乎對廠里情況一無所知，但立即投入到事故處理工作上。
一年后，再度見到這位朋友時， 他已經削發為僧，在工廠附近的一家小寺院里做了那里唯一的僧人，那次見面，彼此沒有多交談，“余命僅以為兩位死去的工友，為企業周邊受臨界事故影響的居民贖罪為續。”雖未聽他這么說，但感覺得出他會一直這樣做下去，
其后二十余年并未再見過他，但那次見面時他眼神中傳出來的那種決心，筆者一直未能忘懷，
“油斷一時，怪我一生”，在日本現實生活中確有前例。
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