▎藥明康德內容團隊編輯
全世界范圍內，covid19病毒造成的疾病（COVID-19）已經累計感染超過5000萬人，造成120萬人死亡，一個壞消息是，目前席卷全球的covid19病毒株在多方面顯示出，傳播性比最初出現時更強；一個好消息是，在世界各地，很多醫療機構觀察到，COVID-19的病死率不斷下降，進入重癥監護病房（ICU）的covid19患者，現在有更高的機會存活下來。
重癥監護專家Bharath Kumar Tirupakuzhi Vijayaraghavan在印度的阿波羅醫院（Apollo Main Hospital）工作，4月份他們的covid19病房中多達35%的人死亡，上呼吸機的病例有大約70%死亡；而現在，使用呼吸機的患者死亡率已降為45%~50%。
美國匹茲堡大學部的重癥監護醫師Derek Angus在他任職的醫院看到了同樣的趨勢。英國國家衛生局（NHS）在3月到6月之間收集到的2萬多例數據也顯示，危重患者存活的機會在升高，
然而同時，這些專家們指出，“神藥”并沒有出現，醫療方案也沒有重大突破，是什么原因使得COVID-19似乎變得沒有那么致命了？近日，《自然》雜志發表長篇報道，對此進行了詳細探討。
來之不易的治療經驗
專家們指出，人們對COVID-19的認識在發生轉變，對于改善治療十分重要，疫情爆發之初，covid19病毒被視為可怕的新事物，為了拯救患者，不惜采取一些未經驗證的干預措施，“關于COVID-19究竟是不是一種全然不同的全新疾病，起初的討論聲音很雜亂，因而事情變得異常復雜，造成了注意力的分散，誰都有可能偏離軌道。” Vijayaraghavan醫生認為。
對于走過的彎路，劍橋大學部的重癥監護專家Charlotte Summers醫生舉了一個例子。她用“狂熱”（furore）來描述此前羥氯喹在covid19治療中的使用。當一些初步研究提示，這種治療瘧疾的藥物似乎有助于治療covid19時，盡管缺乏有力的證據，還是得到了一些人的大力鼓吹。
但探索多種covid19療法的大型研究、英國RECOVERY臨床試驗在6月份公布結果顯示，羥氯喹并沒能改善COVID-19住院患者的死亡率。
在一項中期分析確定羥氯喹缺乏療效后，試驗于6月5日停止了羥氯喹組的患者入組。與此同時，這項研究及其他一些研究結果還發現，羥氯喹可能會對一些covid19患者造成心臟損傷，尤其是在與抗生素阿奇霉素聯合使用時，
在Summers醫生看來，已經啟動的數百項羥氯喹臨床試驗浪費了本來可以花在其他地方的資源和精力。“對住院患者來說，羥氯喹已經被拋棄了，于是我們少了一件需要擔心的事情，”她說，
靠時間驗證的藥物和方案
疫情早期，“細胞因子風暴”也是一個加深人們擔憂的問題，這種現象是指，一些患者體內會大量產生細胞因子，引發過度炎癥反應。因此一些醫生嘗試使用靶向療法抑制免疫反應，例如抑制細胞因子IL-6的活性，
但隨后的一些研究顯示，一些嚴重COVID-19患者的IL-6水平的確有所升高，但相比其他急性呼吸窘迫（acute respiratory distress）綜合征并沒有更高， 因此，Angus醫生并不看好細胞因子抑制劑的作用： “幾十年來，研究人員一直在尋找針對性的方法抑制危重患者的免疫反應，但通過阻斷細胞因子級聯反應來改善結局我們已經有二三十年的失敗經歷， ”
臨床試驗的結果似乎驗證了他的說法，在美國住院患者中開展的一項2/3期臨床試驗中，未能給重癥患者帶來顯著改善。
“短短半年內，我認為我們在急性呼吸窘迫綜合征方面重復出了過去20年來的研究結果，”荷蘭阿姆斯特丹大學部醫學中心的重癥監護專家Marcus Schultz醫生總結說，
圖片來源：123RF
相比靶向性更強的藥物，全面抑制免疫系統的類固醇則在大型試驗中顯示出了降低死亡率的益處，地塞米松是一種常用的皮質類固醇，用它改善急性呼吸窘迫綜合征也有幾十年歷史。但在covid19疫情爆發初期，對于是否給危重COVID-19患者使用皮質類固醇也沒有定論，
現在，臨床上對于如何使用地塞米松有了更好的認識。7月份《新英格蘭醫學雜志》（NEJM）上公布了RECOVERY臨床試驗的結果，給接受機械通氣或吸氧的COVID-19患者使用地塞米松，能夠降低患者在接受治療后28天內的死亡率。
隨后，世界衛生組織（WHO）的COVID-19療法快速證據評估小組進一步支持了這一結果，大型薈萃分析（Meta-analysis）表明，接受皮質類固醇治療的嚴重COVID-19患者，在隨機分組28天后的全因死亡風險與對照組相比下降34%。
基于這些證據，WHO的專家組推薦在嚴重和危重COVID-19患者中使用全身性（口服或靜脈注射）皮質類固醇療法，除此之外，目前還沒有其他藥物被證明對改善COVID-19死亡率有顯著影響，包括美國FDA批準的。
最佳解決方案還是未知數
還有數百種療法正在測試，但由于試驗規模等原因，無法很快產生足夠可信的結果。其中研究最為深入的要數針對covid19中和抗體的多項研究，包括純化抗體，以及血漿療法（使用從疾病康復者那里獲得的富含抗體的血漿），
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然而，在全印度39家醫院、超過450例中癥COVID-19患者中開展的顯示，使用恢復期血漿未能影響患者發展為重癥或死亡的風險。英國RECOVERY試驗正在收集抗體水平最高的恢復期血漿進行試驗，期待更大規模、更嚴格選擇康復期血漿的試驗帶來更進一步的答案。
純化抗體的試驗也在進行中。例如再生元公司的雞尾酒療法REGN-COV2，在中顯示能夠幫助輕癥COVID-19患者更快地緩解癥狀，但是否會降低重癥患者的死亡率，目前還沒有證據。
對于不同的療法選擇，有些多中心臨床試驗正在測試不同的療法組合，增加或減少某些療法。Angus醫生舉例說：“比如，也許在使用類固醇的情況下，加入瑞德西韋會有更好的效果。”
減輕醫療壓力至關重要
多位專家認為，相比醫學進展，對標準醫療措施的支持是目前降低covid19死亡率的更重要因素，因為covid19疫情，許多醫院迅速增加了重癥監護病床的數量，并從其他部門調撥人手。隨著時間推移，這些工作人員對重癥監護更有經驗，醫院也對分流疾病風險因素更高的患者更有經驗。
新加坡是COVID-19死亡率最低的國家之一，重癥監護病房的死亡率不到15%，該國亞歷山大醫院（Alexandra Hospital）的重癥監護醫生Jason Phua認為，成功的關鍵在于減少病毒傳播，讓醫療機構不被壓垮，“我不認為這是因為我們用了正確的藥物，實際情況是其他地方不堪重負，”他說，
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回歸到根本，減少傳播才是減少covid19死亡率的最好方法，這一點成為諸多專家的共識。一位專家指出，將死亡率降低10%~20%，對于重癥監護病房來說是巨大的勝利，但死亡的人數依然不少，尤其在老年人當中——對于80歲以上的老年人來說，病死率接近30%。“從宏觀的角度來看，我們得說，最好是確保七八十歲的人不被感染。”
沒有人知道covid19的死亡率下降趨勢能夠保持多久。經歷了近一年，很多地方的人們對于遵守防疫措施已經顯得疲憊，然而，隨著北半球多個國家在進入秋冬季后迎來新一波疫情，此時此刻，加強防護尤為關鍵，
參考資料
[1] Are infections seeding some cases of Alzheimer’s disease? Retrieved Nov. 14, 2020 from https:http://www.nature.com/articles/d41586-020-03084-9
[2] RECOVERY Collaborative Group. (2020). Effect of Hydroxychloroquine in Hospitalized Patients with Covid-19. N Engl J Med, DOI: 10.1056/NEJMoa202292
[3] The RECOVERY Collaborative Group. (2020). Dexamethasone in Hospitalized Patients
with Covid-19 — Preliminary Report. The New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMoa2021436
[4] Agarwal Anup, et al., (2020). Convalescent plasma in the management of moderate covid-19 in adults in India: open label phase II multicentre randomised controlled trial (PLACID Trial). BMJ, DOI: https:http://doi.org/10.1136/bmj.m3939
[5] REGENERON’S REGN-COV2 ANTIBODY COCKTAIL REDUCED VIRAL LEVELS AND IMPROVED SYMPTOMS IN NON-HOSPITALIZED COVID-19 PATIENTS. Retrieved September 29, 2020, from https:http://investor.regeneron.com/news-releases/news-release-details/regenerons-regn-cov2-antibody-cocktail-reduced-viral-levels-and
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