【提醒】甲狀腺結節消融需謹慎，尤其是多發甲狀腺結節！
患者女，55歲，來自外地。
2019年11月份，患者無意中發現脖子左側隆起一個包塊。隨后患者到當地醫院就診，彩超提示：甲狀腺左葉中下部有一枚結節約3厘米，邊界清，形態規則。當時甲穿提示細胞少，未明確診斷。
因患者不愿意開刀手術，隨后釆用消融方法治療結節
消融治療10個月后，患者到醫院復查彩超提示甲狀腺左葉結節有所“縮小”
轉眼之間到了2022年2月份，在家人的提醒下，患者到當地醫院復查甲狀腺彩超：甲狀腺左葉多發結節，其中左葉中下極結節約2厘米，邊界清，形態規則；甲狀腺左葉中上極有一枚結節約0.5厘米，邊界不清，形態不規則，鈣化，高度懷疑惡性。
于是，患者在當地醫院行左葉結節穿刺提示：甲狀腺左葉乳頭狀癌。
最后，患者來京求治。
2022年3月上旬，患者在全麻下行甲狀腺左葉和峽部切除、中央區淋巴結清掃。術中所見結節位置、大小與術前最近超聲檢查結節幾乎一致。
【醫學知識延伸學習】
甲狀腺結節在人群中非常普遍，是目前臨床最常見的疾病之一。
隨著高分辨率超聲的普及，甲狀腺結節的檢出率高達20.0%~76.0%，惡性占5.0%~15.0%。
對于發病率如此之高的甲狀腺結節，并不是所有”結節”都需要治療，尤其占85.0% ～95.0%的良性甲狀腺結節，絕大部分僅需觀察隨訪即可。
如因某些原因需考慮治療，則外科手術是常規首選治療方法。
近些年，超聲引導下經皮熱消 融術如射 頻消 融術 （radiofrequency ablation,RFC）等逐漸應用于甲狀腺良性結節的治療。
RFA的原理是通過射 頻電極產生高頻交流電（200～1200KHZ），使組織內的極性分子與離子產生高速震蕩和摩擦，繼而產生熱量，然后通過鄰近電極組織的熱傳導，使局部組織細胞發生不可逆的凝固、變性和壞死。
手術雖是治療甲狀腺結節”最徹底”的方法，但由于手術有一定的創傷及并發癥，甲狀腺術后頸部瘢痕影響美觀，使很多甲狀腺結節病人因恐懼手術而耽誤治療。
因此，對于有癥狀或影響美觀需要治療的甲狀腺良性結節及毒性結節性甲狀腺腫病人來說，如果病人不適合手術或者拒絕手術治療，可以選擇RFA治療。
因此，對于甲狀腺癌術后復發以及低危無頸部淋巴結轉移的甲狀腺微小癌病人，尤其是不適合手術或難以手術的病人，RFA治療可能是一種可以用來選擇的治療方案。
近些年來，大陸很多醫院相繼開展了甲狀腺結節的 RFA治療，有些醫生不僅用 RFA治療甲狀腺癌術后的復發病灶，有的甚至將首次可以手術的甲狀腺癌也納入所謂的RFA治療，由于治療不徹底，不僅沒有給病人帶來益處，反而由于復發耽誤病情，給可以手術的甲狀腺癌病人帶來了二次傷害。
雖然 RFA對甲狀腺良性結節的治療是安全有效的，與手術治療方式比較，其微創性優勢尤其突出，但該技術應用臨床時間較短，目前尚無統一規范指南，特別是其適應證、并發癥、復發率等問題尚需進一步研究。
同時，因甲狀腺血運豐富且周圍毗鄰頸部重要器官，RFA治療穿刺及局部高溫可引起大出血及損傷甲狀腺周圍組織器官、喉返神經等。
而且，有的醫生一味追求 RFA病例數目，不管甲狀腺結節是良性還是惡性，毫無選擇的一律進行所謂的甲狀腺結節 RFA治療，從而浪費了大量的人力物力和財力。
再說，絕大部分甲狀腺結節是多發良性結節，RFA治療很難徹底， 選擇性治療幾個結節沒有實質性意義。
根據大陸2012版甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南及2015版美國ATA指南，手術仍是甲狀腺癌的首選治療方法，根據指南要求，最小手術切除范圍為腺葉＋峽部切除。
RFA屬于局部治療，雖然 RFA治療甲狀腺良性結節已基本成熟，但是由于RFA治療原發性 PTC消 融不完全或超聲無法辨識，微小病灶殘存的可能性很大。
對于所有的原發性惡性腫瘤，應該根據惡性腫瘤的”早期發現、早期診斷和早期治療”的三早原則及時干預治療，治療的首選方式是手術，對于甲狀腺癌來說也不例外，其中包括甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma,PTMA ）。PTMA 僅從腫瘤大小來定義，其并不是意味是早期癌。
因此， RFA用于甲狀腺癌初始治療需要非常慎重。
首先， RFA要徹底消 融腫瘤，就需要防止甲狀腺周圍組織器官產生熱損傷的安全邊緣，由于甲狀腺周圍喉返神經及甲狀旁腺等特殊解剖結構位置，雖然有”經峽部穿刺法”和”移動消 融技術””液體隔離帶”等穿刺技術，對于原發灶靠近這些結構的結節，RFA治療安全及徹底性值得懷疑。
其次，甲狀腺微小癌并不意味著是早期癌。臨床發現，甲狀腺微小癌中央區淋巴結轉移率可達30.0％左右，而且具有多灶性特點。
如果僅對PTMA 原發灶行RFA，其治療徹底性很難保證。
目前，大陸外指南指出PTMA 的最小切除范圍是一側腺葉加峽部切除，同時建議行患側中央區淋巴結清掃， RFA顯然無法達到這一要求。
最后，由于甲狀腺癌原發灶消 融不徹底，因腫瘤復發粘連等增加二次手術的 難度和風險。
因此，在無外科、內分泌科、核醫學科、超聲科及病理科等多學科的相關專家參與制定的權威指南出臺之前， RFA用于可手術甲狀腺癌的初始治療需要非常慎重。
只有當病人不愿意接受手術或不能耐受手術時，可將 RFA作為手術之外的補救治療方案。
（該內容來源于魯瑤醫生發表在學術期刊上的述評）
魯瑤醫生簡介
魯瑤醫生，中日友好醫院普外科主任醫師、教授。
在中日醫院率先開展了頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術、腔鏡下甲狀腺癌根治術、腔鏡下甲亢及甲狀旁腺手術，已積累10000余例甲狀腺手術、2000余例腔鏡甲狀腺手術，以及600余例原發、繼發甲狀旁腺功能亢進手術的臨床經驗。