腦卒中是全球范圍內僅次于缺血性心臟病的第二大死亡原因，其中10%-15%是由腦出血（ICH）所致，其被分為原發性ICH和繼發性ICH。原發性ICH占所有ICH的85%，其病因主要為高血壓（60%）和腦淀粉樣變（30%），繼發性ICH病因包括外傷、動脈瘤、血管畸形、血管炎、梗死出血轉化以及物質濫用等。
盡管近年來腦卒中的治療水平已有很大進步，然而如何對腦出血患者進行優化治療，包括血壓管理、外科手術治療、預防血腫擴大以及各種并發癥的防治等，仍是神經內科和外科醫師面臨的難題。
近期發表于British Journal of Anaesthesia的一篇綜述更新了腦出血治療的最新進展，提倡優化腦出血患者的治療，改善患者預后。
一、病因
1. 原發性ICH的兩大主要原因為高血壓和淀粉樣變，淀粉樣變主要累及動脈內膜和外膜，出現淀粉樣蛋白沉積，導致纖維素樣壞死；
2. 高血壓性腦出血主要位于腦深部核團如基底節和丘腦，而淀粉樣變主要位于腦葉；
3. ICH的臨床表現根據部位和出血體積不同而不同；較大血腫（>150ml）可導致顱內壓（ICP）的突然變化、壓迫腦組織，導致死亡；
4. 其他常見的臨床表現包括突然出現的意識狀態改變、惡心、嘔吐、新發神經功能缺損、輕度麻木、刺痛等；小腦出血可出現共濟失調、辨距不良和眼震，7%的患者可伴癲癇；
5. ICH臨床風險分層評分見表1，ICH評分與死亡率顯著相關，評分為6分時，死亡率可達100%。
表1. 腦出血評分
二、病理生理學
a. 目前認為腦出血的病理生理學過程是一個級聯瀑布反應；
b. 首先是初次出血損傷，初次出血體積大小與意識水平及死亡率均顯著相關；
c. 30%的患者隨后會出現血腫擴大，其不僅與死亡相關，也顯著降低患者恢復功能獨立的可能；
d. 最后血腫周圍腦水腫的范圍也與進一步神經損傷和死亡率相關。
1.初次出血
1）針對這一階段的治療方法有限；外科手術清除血腫可能有助于降低ICP以及限制血腫和血腫周圍水腫擴大；
2）與保守治療相比，手術治療總體獲益；但腦深部以及腦室出血患者早期手術預后反而不好，而那些表淺皮層出血（<1cm）患者手術預后較好；
3）對于血腫體積較大（>3cm）、癥狀持續惡化，或者腦干受壓或腦積水的小腦出血患者推薦進行外科手術；
4）45%的ICH患者可能出現腦室出血（IVH），通常是繼發于基底節或丘腦出血；無論是否出現腦水腫，IVH都是ICH患者預后較差的一個獨立危險因素。
2. 血腫擴大
1）血腫擴大通常發生在初次出血后24小時內，發生率高達30%；
2）血腫擴大的危險因素包括初次出血的體積、早期癥狀、使用抗栓和抗血小板藥物，以及出現“點征”（CTA持續性出血的標志物），見圖1；
圖1. ICH“點征”和血腫擴大。（A）CT顯示腦出血體積約為18ml；（B）CTA顯示出血動脈區大量“點征”；（C）發病后7小時CT顯示血腫擴大至119ml。
3）旨在減少血腫擴大的臨床研究關注于使用重組VIIa因子（rFVIIa）或降低動脈壓，但是目前并不推薦無抗凝藥物使用史的ICH患者接受rFVIIa治療。
三、血壓管理
1）INTERACT2研究評估了在1小時內通過靜脈藥物治療將血壓降至<140mmHg水平的療效，雖然該研究未達主要終點，但治療組患者中“無殘疾”或“輕度殘疾”患者的比例更高；
2）正在進行的ATACH2研究利用單個藥物尼卡地平將動脈壓在4小時內迅速降至110-140mmHg之間，初步分析顯示血腫體積及死亡率均有所下降。
四、血腫周圍水腫
1）減少由于血腫周圍水腫導致的繼發性損傷是ICH臨床治療的另一個目標；
2）水腫可在出血發生后的3小時內出現，在初次出血后的10-20天左右達高峰；
3）早期糖皮質激素治療研究并未顯示臨床獲益，反而增加并發癥發生風險；
4）低溫療法可能有助于限制ICH患者血腫周圍水腫的發展；
5）ICH發病后72小時內使用芬戈莫德治療的患者，其水腫體積減小且NIHSS評分有所改善。
五、抗凝劑使用相關腦出血
缺血性卒中二級預防中抗凝藥物的使用增加了ICH的發生率以及嚴重程度。
1. 抗栓藥物
1）華法林的使用導致腦出血風險增加了7倍，死亡率增加60%，這可能與初次出血體積增加相關；
2）54%的抗凝劑使用相關腦出血（AAICH）患者會出現血腫擴大，這是無抗凝劑使用史患者的2倍，血腫擴大出現的平均時間為21小時；
3）緊急逆轉抗凝藥物的療效至關重要，對此不同的指南已有推薦（見表2）。
表2. 逆轉口服抗凝藥物的指南推薦
2. 雙聯抗血小板治療
1）雙聯抗血小板（DAPT）治療與ICH發生率增加相關；
2）在使用DAPT治療時，需評估其預防支架血栓形成的療效，并最小化出血并發癥風險；
3）盡管DAPT治療導致腦出血絕對發生率不高，但死亡率非常高（55%）。
六、治療
AHA/ASA已制定有關腦出血治療的推薦指南（見表3）。
表3. 美國AHA/ASA以及歐洲卒中組織對ICH治療的推薦
1. ICP升高
采用外部腦室引流（EVD）可直接監測ICP并進行可能的腦脊液引流從而降低ICP；如果出血與抗凝劑使用有關，在進行EVD之前需要先逆轉抗凝藥物的效果。
降低ICP的首要措施包括抬高頭位、給予甘露醇或高張鹽水、鎮靜劑以及插管或機械通氣。
2. 血壓管理
適度降低動脈壓可能不適用于ICH患者，在ICH急性期，腦自動調節功能并不受損，在出血后3-5天開始出現自動調節功能的進行性損害，并且其與90天后不良預后相關。
3. 預防癲癇
不到7%的ICH患者會出現癲癇發作，不推薦預防性給予抗癲癇藥物治療，僅對臨床或腦電圖出現癲癇發作的患者才給予抗癲癇藥物治療。
4. 血糖管理
高血糖是ICH患者28天內死亡的獨立預測因素；AHA/ASA指南推薦只要血糖<180 mg/dl即可。
來源：康復匯
